Rodríguez Colmenares, Isabel.
Con la Ley de Descentralización y Transferencia de Competencias en
1990, el gobierno regional adelanta la descentralización mediante la
negociación de un convenio con el MSAS, dando paso a la creación de la
Comisión de Salud, la cual comenzó sus acciones con el Programa Núcleos
de Atención Primaria en salud5.
El Gobernador Carlos Tablantes (1993), emprende el proyecto regional de
salud basado en tres aspectos básicos de la descentralización: 1)
acercar la salud a los usuarios y a la comunidad, lo que fue
interpretado como la búsqueda del acceso de la población a la atención
acorde a sus necesidades; 2) elevar la calidad del servicio; orientada a
promover la accesibilidad, oportunidad, seguridad y racionalidad
técnica con atención humanizada, de tal manera, que el usuario se
sintiera satisfecho; y 3) adopción de un nuevo modelo de gerencia
hospitalaria, basado en la autogestión6 y en la cogestión7, donde las personas de menos recursos no pagarían por el servicio.
Este proyecto dio paso a la venta de los servicios de salud, mediante
la recuperación de costos, con la cual se fue modificando
progresivamente el origen de los fondos de financiamiento (Gamboa,
2003). Esto evidencia el surgimiento de una alternativa de gestión que
dio origen a una práctica privatizadora de los servicios de salud, que
arrojó como consecuencia inmediata la exclusión de un grupo de la
población, profundizando de esta manera las desigualdades.
En ese mismo año, la Comisión de Salud, mediante decreto regional pasa
a convertirse en el Servicio Autónomo de Salud del Estado Aragua
(SASEA), como ente regional dependiente de la gobernación, sin
personalidad jurídica, con autonomía funcional en el campo financiero,
presupuestario y de gestión; conformándose así en una estructura de
transición entre el viejo modelo centralizado y el nuevo modelo
descentralizado. El SASEA, se crea con el propósito de administrar los
servicios del sistema de salud y formular planes y programas regionales
(Gobernación del estado Aragua, 1995).
En 1996, la Asamblea Legislativa del Estado Aragua, aprueba la Ley de
Salud, con el propósito de preservar, defender y restituir la salud de
los habitantes del Estado, garantizándoles este derecho en su ámbito
territorial, el desarrollo de la atención primaria y el saneamiento
ambiental, como fundamentos básicos de la protección de la salud, con
la finalidad de mejorar la calidad de vida de la población. Mediante
esta Ley el SASEA es sustituido por CORPOSALUD, como Instituto Autónomo
adscrito a la Gobernación del Estado, con personalidad jurídica,
patrimonio y autonomía propia, y como ente descentralizado del Servicio
Nacional de Salud, con rango de Secretaría, erigiéndose en la máxima
autoridad sanitaria de la región (Gobernación del Estado Aragua, 1995).
Los lineamientos trazados por CORPOSALUD, apuntaron básicamente hacia:
a) combatir las desigualdades de las personas ante los beneficios de la
salud, la enfermedad y el acceso a los servicios; b) construcción un
sistema de salud integral, accesible y de calidad que privilegiara la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad; y, c)
Fortalecer el papel rector de Corposalud a través de un sistema público
de salud participativo, descentralizado y coordinado.
Para lograr dichos objetivos se comenzó a definir una estrategia que
integraba todos los servicios y programas de salud públicos existentes,
tanto a nivel de los municipios como de las parroquias, para
organizarlos de acuerdo a la división político territorial existente,
por lo que además de los cinco distritos sanitarios existentes, fueron
creados tres nuevos para alcanzar un total de ocho: Maracay; La
Victoria; Zamora; San Sebastián; Cagua; Mariño; Mario B. Irragorri y
Palo Negro. En 1997, se mejora la capacidad técnica y administrativa de
los mencionados distritos, con la finalidad de ir desconcentrando
progresivamente las funciones y los recursos del nivel regional al
distrital (Rodríguez, 2000: 322).
Para 1998, el gobierno regional profundiza el proceso de
descentralización, transformando los distritos sanitarios en municipios
sanitarios, en correspondencia con la división político territorial
del Estado Aragua. Esta nueva configuración sanitaria cuenta con 8
hospitales generales; 2 especializados; 134 ambulatorios urbanos y 57
ambulatorios rurales. Adicionalmente, existen 2 ambulatorios del
IPASME; 2 Hospitales del Instituto Nacional de Geriatría (INAGER); así
como también 1 hospital del Ministerio de Defensa; 4 ambulatorios y 2
Hospitales del IVSS; para sumar un total de 212 establecimientos de
Salud (Dirección Regional de Salud del Estado Aragua, 2000).
Además este Estado cuenta con los servicios relacionados con el INAGER,
el Instituto Nacional de Nutrición (INN); Programa Ampliado Materno
Infantil (PAMI), la Fundación para el Mantenimiento de la
Infraestructura Médico Asistencial (FIMA). Con estos programas se
revelan las nuevas responsabilidades transferidas del Poder Central al
gobierno subnacional, agilizando a nivel regional el proceso de
decisión en materia de salud. Sin embargo, es de precisar que la
descentralización, no ha contribuido a profundizar la democratización
del sistema político, pues se ha coaccionado la participación de los
ciudadanos en la toma de decisión.
Simultáneo al proceso de descentralización, el Estado Aragua adelanta
el Modelo de Atención Integral (MAI); en este sentido, se toman
decisiones orientadas a: 1) fortalecer y modernizar la red asistencial
ambulatoria8;
2) relanzar los programas preventivos; y 3) constituir los Núcleos de
Atención Primaria, que no es mas que generar la vinculación de los
servicios de salud con la comunidad. El MAI se planteó dos objetivos:
1) integrar las consultas fragmentadas en una sola; provisionalmente,
reducirlas a tres grandes actividades: atención integral al niño al
adolescente y al adulto en general; y 2) crear una historia clínica con
un mismo tipo de formato, para toda la red ambulatoria, con el
propósito de generar un sistema que permitiera integrar la información
(MSDS, 2001).
Este modelo constituyó un esfuerzo del gobierno regional en la búsqueda
de transformar el modelo médico-asistencialista tradicional por uno
orientado a la prevención y promoción, teniendo como base la atención
primaria en salud. Esto condujo a que el MSDS, como ente rector de la
política de salud, decretada en el 2000, la ejecución del MAI en todo
el territorio nacional.
Asimismo, en el contexto de la descentralización también se emprendió
con el apoyo técnico de la OMS y la OPS; la estrategia “Municipios
Saludables”, mejor conocida como Municipios hacia la Salud9
en Venezuela. La incorporación de los municipios a esta estrategia
exigía primordialmente voluntad política de los gobernantes para
implementarla. En el caso del Estado Aragua el municipio Urdaneta fue
incorporado por ser el tercero más pobre de esta entidad regional, con
un 55% de necesidades básicas insatisfechas.
Municipios saludables, se fundamentó en la promoción de la salud con el
propósito de reducir la inequidad, enfatizando líneas de acción
orientadas hacia la elaboración de políticas públicas saludables;
creación de ambientes favorables; reforzamiento de la acción
comunitaria; desarrollo de habilidades personales y cambios en los
estilos de vida; reorientación de los servicios de salud; y
oportunidades de vida. El compromiso de la alcaldesa municipal estuvo
orientado al cumplimiento de estas seis líneas de acción, la cual se
fundamentó en la planificación estratégica; por lo que se identificaron
las áreas problemas y se elaboraron 8 proyectos de intervención para
contrarrestar los efectos de las dificultades identificadas. Todo esto
se llevó a cabo con la participación de los organismos internacionales y
nacionales, así como con el apoyo de la comunidad (Málaga et al.,
1996).
Sin ánimo de agotar el recorrido de la descentralización de los
servicios de salud en el estado Aragua, nos planteamos más adelante
destacar algunas particularidades de la gestión de los servicios de
salud, en dos casos de estudio, precisando los rasgos que en la
realidad se manifiestan en la prestación del servicio.
3. Consideraciones teóricas sobre gestión del aparato público
En esta sección del artículo se realiza una breve consideración teórica
que permita destacar los rasgos que asumen procesos, tales como: toma
de decisión, administración de personal, prestación y financiamiento de
servicios en los modelos de gestión citados anteriormente y que
discutiremos a continuación.
3.1 Rasgos del modelo weberiano
La burocracia como forma organizativa, descansa sobre la racionalidad
en la adecuación de los medios a los fines pretendidos. El término fue
utilizado por primera vez a mediados del siglo XVIII, y fue esgrimido
para referirse al poder del cuerpo de funcionarios y empleados de la
administración estatal constituido para tareas especializadas (Weber,
1976).
El modelo ideal de Burocracia Weberiano se inspira en la extrema
división del trabajo, con grandes estructuras organizativas, numerosos
niveles jerárquicos y departamentos, con clara asignación de tareas
especializadas a cada trabajador (Weber, 1976). Estas grandes
estructuras, conducen al establecimiento de una burocracia rígida y
formal que afecta la toma de decisión al no permitir que estas se
produzcan en una forma rápida y oportuna, ya que la autoridad por sus
atribuciones impone una lógica de concentración de poder en la cúspide
de la jerarquía, es decir, quien decide es siempre aquél que ocupa el
puesto más alto. El proceso de decisión resulta poco flexible e impide
el consenso y el compromiso de la mayoría. Ya que las decisiones son
tomadas por la autoridad superior, ello confiere a las personas
investidas de autoridad un poder de coacción sobre los subordinados.
Según Weber (1976: 718-722) el burócrata es seleccionado de acuerdo a
sus méritos con base a pruebas especiales. La ocupación del cargo es
considerada como la aceptación de un deber específico de fidelidad al
mismo10, a
cambio de la garantía de una existencia futura asegurada, ya que el
funcionario tiene la perspectiva de ser ratificado o removido en el
cargo por su jefe. El empleado en el desempeño de sus actividades y de
acuerdo a la duración del tiempo de servicio, es retribuido con un
sueldo fijo. El funcionario está ubicado en un escalafón, que le
permite aspirar a: un ascenso en el cargo; en los salarios de acuerdo
al tiempo de servicio prestado y a las necesidades de la organización; y
mediante pruebas que demuestren sus conocimientos. Al llegar la vejez,
los funcionarios aspiran que por el estatus alcanzado a lo largo de su
estancia en la organización obtener una pensión de vejez.
La incapacidad de respuesta del Estado a las demandas sociales mediante
la prestación y financiamiento de los servicios públicos, se
fundamenta en la orientación de reglas y normas pretendidamente
universales desarrolladas por la administración pública burocrática, lo
que permitió la puesta en práctica de un modelo organizacional
auto-referido, donde las acciones del Estado giraban en torno a su
propia relegitimación del poder, y no hacia la satisfacción de las
expectativas de los usuarios, los cuales a su vez fueron replegados y
desmovilizados (CLAD, 1998).
3.2. Rasgos del Modelo Burocrático Populista
El modelo burocrático populista es un modelo administrativo que en lo
prescriptivo se sustenta en Weber, cuenta con un conjunto de
características propias. Para Ochoa et al., (1996: 41), lo definen como
un “modelo administrativo público iniciado con la democracia, puesto
que se impone una concepción de la condición del aparato público,
basada en la búsqueda de colaboración de clases a través del gasto
público para el logro de los objetivos”.
La instauración de este modelo, se dió en el avance de la economía de
sustitución de importaciones, y por el crecimiento de los partidos
políticos (Ochoa et al., 1996), particularmente de partidos populistas
caracterizados por una marcada inclinación hacia la personalización del
liderazgo que favorece una innegable orientación autoritaria, en
detrimento de un régimen orientado por valores éticos que permitieran
un desarrollo diferente del aparato público. Se adelantó tanto un
estilo de hacer política, que privilegiaba el ascenso a los puestos de
la dirección estatal por la vía de la influencia partidista, como la
captura de todo el aparato público por parte de los partidos políticos
(Ramos, 1995).
La administración burocrática populista, se caracteriza por contar con
grandes estructuras organizativas con altos niveles jerárquicos y
numerosos departamentos propios del modelo Weberiano, lo que demuestra
el desarrollo de procesos de decisión centralizados11;
tanto las decisiones de tipo estratégicas como aquellas de tipo
cotidiano son tomadas en la cúpula de la administración pública
nacional (Ochoa et al., 1996).
Se desarrolla un proceso de toma de decisiones personalista, que se
manifiesta con la influencia política y el escaso uso de canales
formales; esto hace que en la trayectoria del flujo de la decisión se
desvirtúe o se distorsione. Tienen mayor importancia los canales
informales, tales como: la palanca, la recomendación, los contactos y
los grandes cogollos. Este esquema, se orienta a complacer a todos, a
no sacrificar a nadie, lo que retarda las decisiones imponiendo
sacrificios, haciendo que los decisores prefieran, al mismo tiempo,
políticas vistosas y populares capaces de generar amplias simpatías a
corto plazo (Ochoa, 1996/1997).
La informalidad en la toma de decisiones provoca que a posteriori se
haga difícil el seguimiento de la correlación entre la decisión y lo
que se ejecutó; y en consecuencia el establecimiento de la
responsabilidad. Estos elementos denotan que bajo este esquema
administrativo prevalecen altos niveles de discrecionalidad.
Los principales sujetos de decisión son militantes de partidos
políticos y empresarios que se ubican en los niveles más altos del
aparato público12,
logrando de esta manera dominar los procesos de toma de decisión e
incluso la selección del personal directivo, tales como ministros,
presidentes de empresas públicas, directores y gerentes de distintos
niveles, a lo interno de las filas del partido que gobierna (Ochoa et
al, 1996).
Formalmente, bajo el esquema burocrático populista, los funcionarios
del aparato público son básicamente funcionarios de carrera, cuyos
procesos inherentes al reclutamiento, selección, ingreso, remoción,
promoción y reclasificación son centralizados, y obedecen, en la
generalidad de los casos, al cumplimiento de unas funciones,
actividades y tareas previamente descritas en los manuales de
clasificación de cargos; el otro tipo de personal que se evidencia son
los funcionarios de libre nombramiento y remoción, porque son
considerados personal de confianza.
En la práctica, en el reclutamiento y la selección de los funcionarios
median los partidos políticos, los cuales llegaron a convertirse en
centros de reclutamiento (Ochoa, 2000: 114). Esto introdujo una alta
rotación de los cargos, puesto que los partidos políticos debían cubrir
en determinados casos promesas políticas asumidas en procesos
electorales o por acuerdos de tipo político que al fenecer dan paso a
la entrada de otros funcionarios, entorpeciendo la rutina y la
continuidad administrativa (Córdova, 2000: 133). Este mecanismo de
reclutamiento deja al margen el mérito como criterio de ingreso a la
administración pública.
La prestación del servicio es una función que corresponde al Estado, se
ponen en práctica políticas universalistas y gratuitas, tratando de
hacer equitativa la transferencia de los beneficios que se ofrecen a la
población, pero no se toma en cuenta la existencia de sectores
diferentes y con características heterogéneas; esto no permite tener
una precisión sobre los grupos beneficiarios, lo que conduce a una
distribución regresiva del ingreso, que favorece a los sectores con
mayor capacidad económica.
El financiamiento del servicio descansa en el aparato del Estado, el
cual destina recursos de manera desmesurada generando altísimas
erogaciones que no se corresponden con los servicios prestados, se
otorga poca atención a preservar y garantizar el uso adecuado de los
recursos. Afirman Pérez y Jaén (1993), que en las etapas de mayor auge y
poder económico, el Estado aporta recursos sin establecer ciertas
condiciones, y de manera ilimitada, sin atender a la eficiencia, y sin
la definición de una política de gastos acorde con los objetivos y
metas trazadas. Se trata de solventar los problemas de manera reactiva,
lo que conduce al desarrollo de un estilo de proceder en el aparato
público de servicios sin calidad.
3.3. Rasgos del modelo tecnocrático
El concepto de tecnocracia13
es considerado como el término más ambiguo de las ciencias sociales.
La designación inicial al término refería al rol que los químicos y
físicos asumían en el desarrollo de la sociedad. Posteriormente, fue
utilizado para recordar el poder o el influjo de otros tipos de
profesionales: el tecnócrata, que viene a representar el director
supremo de los procesos de tipo técnico y económico, que corresponde en
la empresa pública y privada a los profesionales que buscan el
establecimiento de la lógica dirigida al incremento de la eficiencia
(Fisichella citado por Bobbio y Mattecuchi, 1988: 1608).
Este modelo se promueve en una economía de mercado basada en la tesis
neoliberal, que da paso a la reducción del Estado en el ejercicio de
sus funciones, particularmente en el área social que da oportunidad al
desarrollo de una política social individualista, inequitativa, y con
altos costos.
La extrema división horizontal y vertical del trabajo, altamente
compleja, rígida, inspirada en el modelo ideal de Weber, se transforma
en estructuras planas, con un mínimo de niveles jerárquicos. Se
sustituye en los niveles directivos al hombre de partido por
profesionales o técnicos con orientación economicista (Ochoa, 1999). El
profesional con capacidad para la dirección y con racionalidad
económica, asume tareas de decisión con lo cual contribuye a impulsar
el desarrollo científico técnico administrativo, cuestión que ha tenido
lugar en nombre de la eficiencia, entendida como el logro de fines a
un mínimo costo (Ochoa, 1995).
El proceso de toma de decisión está soportado por la incorporación de
los elementos técnicos científicos dirigidos al fin último de
rentabilidad y racionalidad económica, disminuyendo el afloramiento de
condiciones de tipo política y social dentro de los procesos de
decisión.
Según Ochoa (1995: 58-59) los procesos de selección y ascenso son
realizados tomando en cuento los méritos, es lo que se ha denominado
meritocracia, ésta se constituye en un mecanismo de legitimación de la
tecnocracia. La capacidad es el criterio a través del cual se
selecciona personal y se asciende en la organización tecnocrática, con
lo que se quiere significar que la ubicación de los hombres en los
cargos está por encima de intereses personales y extraorganizacionales.
Cuando Ochoa se refiere a la capacidad, considera no cualquier
capacidad sino aquella que contribuye a alcanzar los propósitos y el
interés de la dirección de la institución.
En el proceso de reclutamiento de personal aplicado por la tecnocracia
sustituye al sistema de mediación de partidos políticos, en este se
incorpora de manera recatada la empresa privada, justificada en la
transparencia que garantiza en el proceso de reclutamiento, el cual
descansa sobre los principios de la meritocracia y la capacidad (Ochoa,
1993: 22; Ochoa, 2000:114).
Bajo esquemas tecnocráticos, la participación directa del Estado en la
producción de bienes y servicios se ve reducida, se ponen en práctica
la privatización de la administración de áreas importantes de la
organización pública, particularmente de las áreas relacionadas con el
sector social. La privatización se da con el argumento de contribuir a
elevar los niveles de eficiencia de las empresas públicas y de los
servicios sociales, porque se piensa que incorporando el estilo
gerencial se resuelven los problemas de adecuación entre recursos y
atención, estimándose que se puede producir un incremento de la calidad
del servicio.
Con la privatización se introducen elementos del mercado como el cobro
del servicio, lo que implica “la transferencia de la responsabilidad
del financiamiento del sector público al usuario para que éste pague
directamente...” (Homedas y Ugalde, 2001). Esto va en detrimento de
principios como la gratuidad y la equidad, puesto que un gran número de
usuarios, por carecer de recursos ven quebrantado el disfrute de los
servicios. Al respecto señalan Homedes y Ugalde (2001) que “...se ha
introducido... la privatización cuyo potencial de éxito es dudoso... El
experimento puede ser muy costoso... y negativo para la equidad,
calidad, eficiencia y satisfacción de los usuarios”.
Al respecto señala Montagut (2000: 132), que la privatización está:
“asociada principalmente a unas disposiciones según las cuales el
gobierno delega... la prestación de los servicios y el cobro de los
fondos para financiarlos, esto es... el bien o servicio pasa a
regirse por las leyes del mercado, excluyendo o permitiendo su consumo
en función de criterios de rentabilidad económica”.
3.4. Rasgos de la Nueva Gestión Pública
Desde la década de los ochenta, se producen cambios en la
administración pública, que han generado un estilo de conducción del
aparato público denominado Nueva Gestión Pública (NGP) o modelo
postburocrático. Según Barzelay (2001: 11), este paradigma “se origina
como un dispositivo conceptual inventado con el propósito de
estructurar la discusión académica sobre los cambios contemporáneos en
la organización y el gerenciamiento de la rama ejecutiva del gobierno”.
Asimismo, considera, que “la Nueva Gestión Pública debe ser concebida
como un debate, o mejor como un diálogo acerca de cómo enfrentar
operativamente cuestiones que se plantean tanto en teoría como en casos
concretos, referidos al problema de cómo estructurar, gestionar y
controlar la burocracia y el sector público en su conjunto”.
El Centro Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD),
elaboró un documento, planteando que, el modelo gerencial tiene su
inspiración en las transformaciones organizacionales ocurridas en el
sector privado, las cuales modificaron la forma burocrático piramidal
de administración, flexibilizando la gestión, disminuyendo los niveles
jerárquicos y, por consiguiente, aumentando la autonomía de decisión de
los gerentes- de ahí el nombre de gerencial (CLAD, 1998).
Se introduce la descentralización hacia los niveles subnacionales, para
mejorar las formas de dividir, organizar y coordinar las actividades
de los entes u organismos gubernamentales de una manera más horizontal,
sin embargo con este nuevo paradigma no se busca sólo la
reestructuración organizativa, sino la incorporación de elementos de la
administración privada. “Con la descentralización se concede capacidad
de decisión a los niveles subnacionales del Estado, de manera que el
ciudadano no tiene que recurrir al aparato central” (Ochoa, 1999: 79).
Se flexibilizan las estructuras organizativas, por lo que se presume
una toma de decisiones más ágil y oportuna que permite la interacción
entre la negociación y la concertación en la adopción de decisiones
dando un reconocimiento formal a la participación ciudadana en la
gestión y demanda de servicios al aparato del Estado. La toma de
decisiones por medio de la participación ciudadana puede estar referida
a dos ámbitos distintos: por la definición de los servicios provistos y
sus características, y/o sobre la gestión misma de los servicios
públicos (Celedón y Noé, 1998: 166).
La NGP tiene como fundamento la Profesionalización de la burocracia,
que ejerce funciones en el núcleo de las actividades centrales del
Estado, para ello se requiere de aspectos meritocráticos propios del
modelo Weberiano (CLAD, 1998). Es preciso destacar que las
transformaciones sufridas en el aparato del Estado, dieron paso a la
introducción de elementos postburocráticos, que han facilitado la
incorporación de lo que Ermida (1999: 139-140), denomina el paradigma
de las Relaciones Laborales Postmodernas, cuyas características, son:
descentramiento del trabajo, la inestabilidad en el empleo, la
individualización y como resultante de lo anterior se produce el
abaratamiento del costo de la mano de obra, cuya consecuencia es la
reducción del salario real y se refuerza la flexibilización de los
horarios en función de las necesidades productivas. Este paradigma,
según Ermida (1999) establece dos grupos de trabajadores: a) un núcleo
de trabajadores estables, protegido con remuneraciones y
calificaciones, y b) una periferia inestable, precaria, rotativa,
tercerizada o informal.
Varios tipos de contratación laboral se presentan: a) La contratación
del personal fijo o individual, los trabajadores cuentan con derechos
laborales individuales más no colectivos, como el derecho a la huelga, a
la sindicalización y a la contratación colectiva, lo que se busca es
reducir el poder de los trabajadores basado en su acción colectiva. b)
Por productividad, los trabajadores son pagados de acuerdo al número de
actividades desarrolladas, y seleccionados bajo criterios
meritocráticos.
Según Laurell (2000: 76-77), con esto se busca individualizar el pago y
la anulación de la indeminización obligatoria por despido y el monto
por antigüedad; y c) utilizando suministradoras de mano de obra, lo que
conduce a la desregulación o flexibilización del Derecho del Trabajo.
Se establecen contratos precarios de trabajo y subcontrataciones en
cascada, caracterizados por una externalización de riesgos y
responsabilidades, con reducción de salarios y de empleo (Minayo y da
Fonseca, 2000: 274).
Con las reformas instrumentadas por el Estado, se han introducido
varias modalidades para prestar los servicios públicos de tipo social,
tales como: a) la adjudicación de autonomía de gestión, y b) la
asignación de recursos por parte del Estado a través de convenios o
contratos de gestión que sean capaces de garantizar el servicio con
eficiencia, eficacia y efectividad (CLAD, 1998).
El financiamiento de los servicios sociales, bajo esquemas
postburocráticos deja de ser exclusividad del Estado, se incorpora al
ciudadano y al sector privado como nuevas fuentes de financiamiento. El
ciudadano pasa a convertirse en un usuario-cliente de los servicios,
en virtud que debe cancelar tarifas que cubran los gastos y generen
niveles de ganancia por los servicios demandados, violando preceptos
constitucionales relacionados con la gratuidad de servicios de tipo
social14,
esto arroja como consecuencia que un gran sector de la población quede
excluida del disfrute de los servicios por no contar con recursos para
cubrir los aportes exigidos.
El propio sector privado interviene en el financiamiento a través de
aportes que en ocasiones puede ser en especie o en dinero, ya que ello
contribuye a deducir de la renta bruta las liberalidades en
cumplimiento de fines de utilidad colectiva y de responsabilidad social
como contribuyente, dichos aportes son considerados donaciones que se
efectúan a favor del Estado, estas liberalidades deberán perseguir
objetivos benéficos, asistenciales, entre otros.
Pues bien, el abordaje de los procedimientos administrativos hasta aquí
planteado se constituye en un aspecto fundamental para avanzar en la
construcción de conocimiento concerniente al aparato público, por lo
que se estudiara su referencia en el nivel subnacional en la prestación
de los servicios de salud.
4. Gestión de los servicios de salud en la Gobernación de Aragua
n
1995, el gobierno del Estado Aragua estructuró un plan de salud, en el
cual se definía como política la “garantía del derecho y acceso a los
servicios de salud”, planteándose el desarrollo de modelos de gestión y
financiamiento en donde se ha dado la generación y manejo de recursos
destinados a la prestación de dichos servicios mediante el empleo de
distintas alternativas que pretendieron darle autonomía a los
hospitales y ambulatorios, para el incremento de su tiempo de
funcionamiento y abrir la posibilidad de la venta de los servicios,
utilizando la fórmula de la recuperación de costos, la cual ha logrado
captar recursos provenientes del sector privado, del propio Estado y de
los usuarios.
En este contexto, la gobernación ha adelantado diversos modelos de
atención y de gestión que van desde los promovidos directamente por
ella, como las fundaciones públicas y aquellos provenientes del interés
de la sociedad civil15,
pero también se ha dado el caso de la existencia de modelos en donde
se evidencia la participación de actores sociales y experiencia
proveniente de la esfera de la economía social, con lo cual se pone en
evidencia el interés por el redimensionamiento y redefinición de la
relación Estado-Sociedad. De acuerdo a la diversidad de experiencias
que se registran en este Estado, se analizan dos casos como ejemplo de
experiencias surgidas y representativas en la realidad histórica,
posterior al proceso de descentralización y transferencia de la
competencia de los servicios de salud pública.
4.1. Procesos de decisión en Salud
La prestación de los servicios de salud pública en Venezuela, ha sido
manejada de manera centralizada, con influencia política, marca
ausencia de incentivos y mecanismos a la participación ciudadana16.
En este sentido, analizamos y basándonos en evidencia empírica la
forma como se toman las decisiones públicas de salud en la gobernación
del Estado Aragua, particularmente en dos centros asistenciales.
El primero de ellos es el Hospital José María Vargas (HJMV),
el cual presenta una serie de rasgos propios del modelo tradicional,
que se evidenciaran en el desarrollo de este estudio. El organismo
responsable de las decisiones esta constituido por un cuerpo colegiado
integrado por una Comisión Técnica, encargada de administra el centro
asistencial. Se encuentra constituida por los coordinadores de las
áreas administrativas y las áreas sustantivas, entre las cuales
destacan: Dirección, Administración, Recursos Humanos, Epidemiología,
Cirugía, Pediatría, Gineco-Obstetricia. El cargo del director es de
libre nombramiento y remoción; pues el mismo es personal de confianza
del Presidente de Corposalud. En el caso de los coordinadores de las
áreas, los mismos son designados en la generalidad de los casos de
manera discrecional por el Director Municipal17
de Salud previa aprobación del Presidente de CORPOSALUD (Picos, 2003).
Esta manera de designación revela la puesta en práctica de criterios
políticos clientelares como principio de selección para ejercer los
cargos de la administración pública en salud. La designación de los
coordinadores y del director se realiza todos los años con posibilidades
de redesignación; dado que son funcionarios de libre nombramiento y
remoción.
La Comisión Técnica efectúa reuniones cada quince días para programar
actividades operativas en las cuales se identifican problemas, se
trazan las alternativas de solución y se implementan las soluciones; y
otras reuniones mensuales para evaluar los efectos y la eficiencia de
la ejecución de las alternativas seleccionadas.
Existe una Junta Socio-Sanitaria, que participa en la identificación de
los problemas del centro asistencial, de manera conjunta con la
Comisión Técnica (Picos, 2003). Dicha Junta formalmente es una
instancia encargada de supervisar y dirigir las actividades
administrativas del Hospital, así como adelantar prácticas de auditoria
operativa, cuyo propósito es revisar los libros, el control de bienes e
inventarios, la contabilidad fiscal y administración de los recursos
humanos. Pero, la capacidad resolutiva de los miembros18
de la Junta Socio-Sanitaria, es limitada por cuanto el manejo de los
asuntos relacionados con la auditoria, requiere de un nivel de
conocimiento y manejo de aspectos técnicos, que sus integrantes no
poseen.
Con todas estas actividades se da paso, en lo formal a la participación
de la comunidad en los procesos de toma de decisión en el hospital;
pero, en este caso en particular, la práctica demuestra que se
encuentra al margen del proceso sistemático de decisión, ya que la
participación de los representantes de la junta, se centra en el mero
planteamiento de sus problemas y de las posibles alternativas de
soluciones; sin embargo, la última palabra recae en el director del
hospital, sin considerar la opinión de los miembros de la Junta
Socio-Sanitaria; el director es la máxima instancia de decisión, pues
se restringe el paso a un debate o examen que permita generar opciones
diversas y realizar una evaluación objetiva. Esto denota una toma de
decisión centralizada en la cúspide del poder con alto nivel de
discrecionalidad, lo que dificulta la democratización del poder en los
servicios de salud.
El segundo caso seleccionado, es el Hospital Estadal Los Samanes,
administrado por la Fundación Materno Infantil Los Samanes, que nace
como modelo “coparticipativo”, entre el Estado y la sociedad civil,
siendo propuesto por el propio ejecutivo regional, con el propósito de
traspasar las funciones de salud a la sociedad civil mediante documento
en el que se garantiza el apoyo financiero del ejecutivo regional al
Hospital (Zárraga, 2001).
Para la puesta en práctica de esta iniciativa regional, el gobernador
del Estado convocó a la Fundación Distrital Materno Infantil del Estado
Aragua, hoy Fundación Estadal Los Samanes para encomendarle la puesta
en funcionamiento de un ambulatorio urbano, cuya instalación estaba
abandona. Fue dotada de equipos, mobiliario e insumos por parte de la
gobernación del Estado Aragua y entregadas a la Fundación para dirigir
los servicios (Zárraga, 2001). Esto permitió el inicio del
funcionamiento de un hospital materno infantil, bajo la dirección de un
grupo de quince personas denominados miembros fundadores, quienes en
la actualidad integran la asamblea del hospital, y entre los cuales
destacan como miembros principales el Gobernador del Estado, el
Presidente de CORPOSALUD el Presidente-Director del hospital, y doce
personas más. Fortuitamente esta experiencia se adelanta en el contexto
de la descentralización como política pública.
El cuerpo colegiado está representado por una Junta Directiva,
integrada por el presidente-director quien desde hace quince años fue
designado por el gobernador, a los fines de que éste como empresario
exitoso de la región transfiriera su experiencia de gestión a este
hospital, justificando su presencia con el discurso de ser éste un
representante de la “sociedad civil” -condición esta que se ha
mantenido hasta el momento de efectuarse esta investigación-, un
vicepresidente (primera dama del ejecutivo regional), secretario, un
tesorero y el cuerpo de directores de las áreas sustantivas y
administrativas, todos tiene derecho a redesignación cada dos años en
el ejercicio de su cargo (Hospital Los Samanes, 2003).
La Junta Directiva esta integrada por once miembros fundadores; de
ellos solamente la persona que ocupa el cargo de vicepresidente ha
cambiado, pues el mismo recae en la figura de la primera dama del
gobierno regional; el resto; es decir, cuatro directivos Médicos, un
secretario y cuatro sujetos no profesionales, se han mantenido
invariable en el tiempo. Estos fueron designados bajo criterio
político, pues se requerían personas vinculadas a la gestión, al
proyecto y al interés de avanzar en la descentralización; y criterios
tecnocráticos, dada la presencia de una “ideología economisista, pues
se priorizó el interés económico por encima de cualquier cosa” (Ochoa,
1993: 19).
Una razón que explica el mantenimiento de los miembros en esta Junta
Directiva por espacio de dieciséis años, obedece al hecho que diez de
sus integrantes son a su vez integrantes de los quince miembros que
conforman Asamblea. Se evidencia que entre estas dos instancias no hay
un proceso independiente y autónomo, que albergarse un fenómeno poco
transparente con respecto al proceso de decisión, pues el
Presidente-Director es el que concentra las decisiones, y además se
encarga de informar mensualmente al resto de los miembros de la Junta
Directiva las actividades a ser realizadas.
Con respecto a las decisiones relacionadas con la política de
recuperación de costos, servicios complementarios para la salud,
personal, mantenimiento, equipos, insumos, suministros, es el propio
presidente-director quien toma las decisiones, sin que estas sean el
resultado de un proceso amplio de consulta (Quiróz, 2004). Por lo cual
estamos ante la presencia de un modelo modernizante autoritario.
Presumimos que la designación de miembros de la “sociedad civil” en la
dirección de un centro como este, se dio con el propósito de avanzar en
la descentralización; sin embargo, la forma en la cual se han
organizado las instancias decisionales aluden a un proceso de toma de
decisión altamente centralizado en la cúspide del poder de esta
institución, por lo que ni se registra la participación de los
ciudadanos ni tampoco se han dado los mecanismos que permitan un
proceso de decisiones democratizador. Lo que lleva a pensar que se ha
formado una instancia de decisión encarnada en una figura personalista,
arbitraria, autoritaria representada en el presidente-director, en un
contexto donde se privilegia el discurso de la descentralización, pero
que en la realidad no se corresponde con el desarrollo del proceso que
se ha venido dando en el Hospital los Samanes.
4.2. Administración de Personal en Salud
El régimen laboral reviste una gran importancia para el funcionamiento
de los servicios de salud pública, ya que se conjugan actividades de
uso intensivo de mano de obra. Una gran mayoría de los profesionales de
la salud están empleados en el sector público, cuyas condiciones de
trabajo se negocian entre los sindicatos y los entes subnacionales.
Analizando los criterios de selección, así como los mecanismos de
contratación del personal en los casos de estudio, se tiene que en el HJMV,
se evidencia la presencia de funcionarios de carrera, entre los cuales
se encuentran: personal administrativo, profesionales de la salud y
obreros19.
Analizado bajo las características del modelo burocrático populista,
dan cuenta de la existencia de un sistema de reclutamiento, selección,
ingreso, remoción, promoción y reclasificación, donde sistemáticamente
se ha encontrado la presencia del “amiguismo”, “compadrazgo” y el
“clientelismo político”, lo que no ha impedido que los funcionarios, en
la generalidad de los casos cumplan con las funciones, actividades y
tareas que se encuentran previamente descritas en los manuales de
clasificación de cargos de la administración pública. Se registra;
además, la presencia de personal médicos y paramédicos, seleccionados
mediante concurso de credenciales, es decir por criterios
meritocráticos propios de los modelos Weberiano y Tecnocrático; con esta
práctica se tiende a minimizar el efecto del clientelismo político.
Con respecto a los funcionarios de carrera, fueron contratados para
periodos de tiempo indeterminados, los cuales gozan de remuneración por
el cargo que desempeñan; disfrute de vacaciones; bonificaciones de fin
de año; jubilaciones; prestación de antigüedades, fideicomiso, derecho
a la sindicalización; huelga, contratación colectiva; entre otros20.
En relación con el personal contratado, estos permanecen por períodos
de tiempo determinado, no gozan de los mismos derechos y beneficios que
los funcionarios de carrera por lo que su relación laboral se ve
afectada, entre otros aspectos porque no gozan de derechos colectivos
como la huelga, la sindicalización, jubilación, entre otros.
Estos mecanismos de contratación evidencian, dos grupos de
trabajadores, tal y como lo señala Ermida (1999), los estables y
aquellos que se encuentran en la periferia, lo que demuestra la puesta
en práctica de manera embrionaria de rasgos de la NGP en materia de
administración de personal.
A diferencia del Hospital José María Vargas, en el caso del Hospital Los Samanes,
tanto el personal administrativo, técnico asistencial, son
seleccionados con base a tres criterios que aluden al promedio
ponderado de calificaciones; los requerimientos exigidos para el
desempeño del cargo; y, vivir cerca del Hospital (Quiróz, 2004). Los
dos primeros criterios dan cuenta de la utilización del mérito como
mecanismo de ingreso a las filas del aparato público de salud a nivel
subnacional, propio de la organización tecnocrática; y el último
criterio tiene como propósito evitar los riesgos de la ausencia y/o
retraso al sitio de trabajo.
Una vez seleccionados los sujetos, son sometidos al proceso de
inducción en el que se comunica: visión; misión; objetivos; los
servicios que presta el Hospital; y las normativas a seguir por parte
del personal de planta, suplentes y los que se encuentran en períodos
de prueba; en este último caso, se les contrata por lapsos que oscilan,
según Quiroz (2004), entre seis meses y dos años; durante ese tiempo
gozan de derechos individuales, como por ejemplo: el Programa de
Alimentación, el cual se otorga a través de concesiones de una comida
balanceada por jornada laboral; pago del fideicomiso de la prestación
de antigüedad de manera mensual; entre otros (Garay, Art. 108 de LOT).
Cuentan con una modalidad de seguro social denominado Sistema de
Autoliquidación de la Empresa, que se distancia de lo planteado en la
Ley del Seguro Social, porque adopta un sistema propio, que es definido
por ellos “como un novedoso sistema de liquidación, de seguridad
social a los empleados…” (Hospital Los Samanes, 2003). Esto es
indicativo de que con la implantación de este sistema se va en contra
de lo planteado en la Ley Orgánica del Trabajo; primero, porque un
período de prueba no debe exceder de tres meses, ya que posterior a
este lapso de tiempo el patrono está en la obligación de contratar al
trabajador; y segundo, porque han abierto un régimen de seguridad
social distinto al planteado en la Ley vigente.
En síntesis, la modalidad de contratación del personal en estos dos
centros asistenciales del Estado Aragua, deja ver la puesta en práctica
de algunos rasgos del enfoque de la NGP, pues se introducen mecanismos
que tienden a la flexibilización y subsecuente precarización de la
relación laboral.
4.3. Prestación de los Servicio de salud
La prestación de los servicios de salud está condicionada por las
características que adquiere la oferta que se hace en los distintos
establecimientos de salud; hace referencia entre otras variables a:
cantidad, calidad, organización, financiamiento, distribución espacial,
niveles tecnológicos, infraestructura y diversidad de las
especialidades; y por el lado de la demanda, relacionada con factores
sociodemográficos, culturales de la población y sobre todo los de
índole epidemiológica. En los casos de estudio, se privilegian los
aspectos que se describen a continuación.
En el HJMV,
según Picos (2003), el servicio es prestado por orden de llegada y de
manera gratuita, se brinda una atención preventiva por medio de los
programas de vacunación, infecciones de transmisión sexual, SIDA;
lactancia materna; programa de control de cáncer de cuello uterino;
control prenatal. Al mismo tiempo, se prestan servicios preventivos del
I y II nivel de atención, el primer nivel tiene un enfoque integral de
salud que combina la prevención primaria y secundaria, el segundo
nivel presta atención especializada, entre los servicios destacan:
Medicina Interna, Pediatría Cirugía General y Ginecología-Obstetricia,
Odontología y Cirugía Ambulatoria, Hospitalización y Laboratorio, Rayos
X y aplicación del Modelo de Atención Integral desde el 2000 (Picos,
2003). Fundamentalmente se presta atención a los miembros de las áreas
aledañas al Hospital, que son aproximadamente 100.000 habitantes
(Picos, 2003).
En el caso del Hospital Los Samanes,
el servicio es prestado por orden de llegada o por previa cita, y se
impone a toda persona la carnetización para el disfrute del servicio
quien llega directamente a una caja para pagar la consulta o el
servicio requerido, resquebrajándose así el principio de gratuidad
consagrado en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela
(1999). Se brinda una atención preventiva a través de los siguientes
programas: Inmunizaciones, Atención al Adulto, Lactancia Materna y
Control Prenatal (Zárraga, 2001).
Adicionalmente se prestan servicios curativos entre los que destacan:
Emergencia Pediátrica, Consulta Externa, Neumonología, Nefrología,
Pediatría, Dermatología, Traumatología, Ortopedia, Oftalmología,
Odontología, Ginecología Obstétrica, Otorrinolaringología, Cardiología
General y Pediátrica, Cirugía Plástica Pediatría y Puericultura,
Neurología Pediátrica, Nefrología, Medicina General y Medicina Interna,
Laboratorio y Rayos X, Bacteriología, Ultrasonido. Entre otros
servicios está la sala de cura, sala de rehidratación, cirugía general y
pediátrica, hospitalización, historias médicas, farmacia, comedor,
cafetín, biblioteca, auditorio, galería de artes, óptica y ortopedia
(Zárraga, 2001; Hospital Los Samanes, 2001 y 2003). La atención se
brinda a diversos sectores de la población21 de Aragua, y a los Estados del centro del país (Hospital Los Samanes, 2001).
Los servicios prestados evidencian que a pesar, de mencionarse
programas de corte preventivo, las acciones llevadas a cabo en estos
dos establecimientos de salud, están signadas por el predominio de las
actividades de tipo curativo, y que son adelantadas con regularidad y
fluidez en el otorgamiento de las citas. El predominio de atención
curativa se ha convertido en un modelo de asistencia a la enfermedad,
erigiéndose como el vértice principal de la ciencia médica, la cual se
encarga del estudio y control de la enfermedad que padece un organismo
biológico que amerita ser intervenido y modificar la condición
patogénica mediante el empleo de agentes químicos, físicos,
quirúrgicos, entre otros.
A continuación se establece un cuadro comparativo de los servicios
preventivos y curativos, ofrecidos en los dos centros salud estudiados
en la gobernación del Estado Aragua.
|
Cuadro 1. Gobernación del Estado Aragua
Servicios ofrecidos en el Hospital José María Vargas y en el Hospital Los Samanes | ||
|
Servicios
ofrecidos |
Centros Asistenciales
| |
|
Hospital José María Vargas
|
Hospital Los Samanes
| |
|
Preventivos
|
Programas
de Vacunación, Infecciones de Transmisión sexual, SIDA;
Lactancia Materna; Programa de Control de Cáncer de Cuello
Uterino; Control Prenatal
|
Inmunizaciones, Atención al Adulto, Lactancia Materna y Control Prenatal
|
|
Curativos/
Especializados
|
Medicina
Interna, Pediatría Cirugía General y Ginecología-Obstetricia,
Odontología y Cirugía Ambulatoria, Hospitalización y
Laboratorio, Rayos X
|
Emergencia
Pediátrica, Consulta externa, Neumonología, Nefrología,
Pediatría, Dermatología, Traumatología, Ortopedia,
Oftalmología, Odontología, Ginecología Obstétrica,
Otorrinolaringología, Cardiología General y Pediátrica,
Cirugía Plástica Pediatría y Puericultura, Neurología
Pediátrica, Nefrología, Medicina General y Medicina Interna,
Laboratorio y Rayos X, Bacteriología, Ultrasonido
|
Fuente: Elaboración propia sobre la información suministrada en los respectivos hospitales.
Como puede ser apreciado en ambos casos predominan acciones de tipo
curativo, lo que es indicativo que a pesar de haberse ensayado modelos
de gestión con algunas características diferenciales, en el caso de la
prestación del servicio, lo curativo sigue ocupando la principal forma
de atención. En ninguno de estos dos centros de salud, se pudo hacer
evidente el establecimiento de pautas que indicaran trabajo en la
comunidad, más que algunas iniciativas muy esporádicas de charlas e
información sobre salud, con lo que se refuerza la tesis que las
acciones de índole preventiva son muy pocas.
4.4. Fuentes del Financiamiento de los servicios de Salud
La identificación de las fuentes de financiamiento22
conduce a determinar el grado de compromiso que tienen los distintos
actores con relación al funcionamiento de un sector. En el caso
específico del Estado de Bienestar, más que altruismo, solidaridad,
beneficencia o caridad, el haber asumido en forma exclusiva la
responsabilidad del financiamiento de la salud ha sido interpretado por
algunos autores como que el Estado de Bienestar fue una manera de
contrarrestar en Occidente el avance del comunismo, para otros consiste
en darle cabida a la dinámica de las relaciones de tipo capitalista y
según otros autores se trata solventar los conflictos políticos que
cerraban la consolidación de una democracia nacional (Montagut, 2000 y
Ochando, 2002).
Sin embargo, es preciso señalar, que la tendencia neoliberal impuesta
por los organismos multilaterales; principalmente el Banco Mundial, ha
sido el financiamiento de reformas que apuntan a reducir el gasto por
parte del Estado a través de la introducción de la lógica del mercado,
imponiendo el financiamiento a los ciudadanos quienes dejan de ser
meros ciudadanos para convertirse en clientes que pagan por la
obtención del beneficio de un servicio que ha sido elegido por ellos.
Esta lógica impone limitaciones sociales, puesto que afecta la
posibilidad de acceder a un servicio de salud en términos económicos y
de acuerdo a las necesidades del usuario; asimismo, se imponen
restricciones en términos de igualdad; acceden al servicio quienes
cuentan con recursos para hacerlo y los que no, están limitados de la
lógica del disfrute del servicio (Rincón, 2004).
Para Capriles et al (2001) y Gamboa (2003), el financiamiento asume un
rol esencial en la forma como funcionan los sistemas de salud, cuyo
análisis debe tomar en cuenta aspectos como volumen, origen,
administración y destino, pero también: “... el proceso de
financiamiento tiene un carácter determinante para el sistema de
salud... fija los límites dentro de los cuales dicho sistema puede ser
más eficaz y eficiente en términos de sus resultados finales, es decir,
en relación con los impactos sobre la salud de la población,
expresados en las modalidades de un cierto perfil epidemiológico”
(Capriles et al, 2001: 2-3).
Por su parte, señala Gamboa (2003: 164 y 166) que el origen de los
fondos y el modelo de administración de los mismos resultan
determinantes respecto al destino final de los recursos y sus
resultados. El volumen de los fondos es casi inseparable del origen de
los mismos puesto que existe una relación inversamente proporcional
entre el gasto público y el privado, de tal forma que el gasto indica
la naturaleza del sistema de salud.
En el caso del Estado Aragua, el financiamiento de los servicios de salud proviene de varias fuentes; sin embargo, en el HJMV,
la principal fuente de financiamiento recae en la Gobernación del
Estado, a través de Corposalud, ente que percibe un presupuesto
asignado por vía del Ministerio. Esto demuestra un “financiamiento a la
oferta de servicios -típica de los servicios públicos nacionales de
salud-” (Gamboa, 2003: 166).
Estos aportes del Estado están orientados particularmente a sufragar
gastos de funcionamiento, entre los que se menciona: adquisición de
insumos, suministros y equipos, mantenimiento de la infraestructura
hospitalaria (física, equipos médicos, muebles, entre otros) y para el
pago del personal que se encuentra bajo de contratos (Picos, 2003).
En el Hospital Estadal Los Samanes,
se evidencia un financiamiento mixto; la principal fuente de
financiamiento descansa en la gobernación, la cual aporta el mayor
porcentaje de los ingresos del Hospital, que en palabras de Quiróz
(2004) asciende a ocho millardos de bolívares. La otra fuente esta
constituida por los usuarios a través del Programa de Recuperación de
Costos.
Existe una oficina de atención al público cuya finalidad principal es
“ayudar” a aquellas personas que por una u otra razón soliciten
exoneración parcial o total de algún servicio, sin previo estudio
social (Hospital Los Samanes, 2003). Sin embargo, no tiene sentido el
estudio social, cuando en la práctica según palabras de Quiroz (2004),
“muchas personas de las que se les exonera se les dice, yo se lo voy a
exonerar pero si vuelve tiene que colaborar…esa persona viene y
cancela”, pero al regresar para solicitar nuevamente el servicio y no
cancela en su debida oportunidad, no tiene derecho a contar con el
servicio, en este centro asistencial, pues en la historia clínica se le
indica que el mismo esta en mora, con lo que automáticamente se el
restringe el acceso al servicio y debe acudir a otro centro asistencial
de la región.
Los ingresos provenientes por parte de la gobernación y de los
usuarios, son utilizados para el pago del personal, adquisición de
materiales médicos, quirúrgicos, odontológicos, laboratorio,
radiológicos, oficina, mantenimiento, mobiliario y lencería, imagen
corporativa, equipos tecnológicos, entre otros.
El financiamiento es uno de los aspectos que marca la pauta en el
funcionamiento de la prestación de los servicios de salud, cuyo grado
de contribución al mejoramiento en la atención puede ser seriamente
cuestionable, ya que no necesariamente se constituye en factor
determinante para garantizar per sé la calidad del servicio, pues la
complacencia o satisfacción del usuario por la atención recibida puede
ser vulnerable cuando debe cancelar por el servicio.
Las fuentes de financiamiento dan cuenta del tradicional financiamiento
gubernamental; y los aportes de los ciudadanos, a través del pago en
dinero, con esta lógica el Estado aprende a vender sus servicios y ha
incorporar elementos del mercado, obviando las imperfecciones que esto
implica, pues el ciudadano pasa a ser tratado como cliente;
anteponiéndose las necesidades mercantiles en contraposición a los
derechos ciudadanos de gratuidad del servicio, ocasionando problemas en
la cobertura y accesibilidad de la población a los servicios de salud.
5. Conclusiones
En la década del noventa las gobernaciones se vieron favorecidas por el
auge adquirido por la descentralización, lo cual permitió que se
emprendieran procesos de transferencia de competencias al nivel
subnacional. En las gobernaciones se crearon instancias que permitieron
adelantar políticas regionales en salud, como CORPOSALUD en el Estado
Aragua.
La transferencia de la competencia de salud a los niveles
subnacionales, hizo que las gobernaciones adoptaran diversas
modalidades de gestión que oscilan entre la promoción directa del
Estado, creación de fundaciones públicas; fundaciones corporativas,
entre otras. Un ejemplo de ello lo constituye la gobernación del Estado
Aragua, a través del Hospital José María Vargas, es administrado
directamente por el gobierno regional; y el Hospital Estadal los
Samanes por una fundación pública.
Estos han desarrollado procesos administrativos que dan cuenta de una
toma de decisiones centralizada en la cúspide del poder, con influencia
partidista, lo que evidencia rasgos burocráticos populistas. La
administración de personal se ciñe bajo esquemas de selección por
méritos, tal y como lo refiere Weber en su propuesta de organización, y
el modelo de tecnocracia. Con relación a los mecanismos de
contratación se evidencia la presencia de funcionarios públicos
contratados para períodos indeterminados y los contratados a tiempo
determinado, lo que da paso en este último caso a la introducción de
procesos que flexibilizan y precarizan las relaciones laborales.
En la generalidad de los casos la política de salud esta vinculada con
acciones de tipo curativo. Con la descentralización se comenzó un
proceso con el que se da inicio y ampliación a la privatización de los
servicios de salud, al propio tiempo que variadas experiencias de
gestión se pusieran en marcha, dada la necesidad perentoria de buscar
respuestas a los problemas que se presentaban, como el déficit de
recursos económicos, abriéndose así espacios para la búsqueda de
alternativas de financiamiento, por lo que se pone en práctica el cobro
de los servicios de salud, lo que implicó la transferencia de la
responsabilidad del financiamiento del sector público a los usuarios,
esto en el caso venezolano está en franca contradicción con los
preceptos de gratuidad establecidos en la Constitución de la República
Bolivariana aprobada a finales de la década de los noventa.
de Venezuela (1997). Ley Orgánica del Trabajo. Gaceta Oficial Extraordinaria 5152, 19 de junio.
